IPSGセミナーお申込み

セミナー参加のお申し込みは、以下の項目をご記入ください。

※FAXでのお申し込みをご希望の場合は、こちらのお申し込み用紙をダウンロード後、印刷してご利用下さい。
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＜2018年　前半研修スケジュール＞
（お申込み用のFAX用紙としてご使用になれます）

お名前
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(例：山田太郎)

フリガナ
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(例：ヤマダタロウ)

メールアドレス
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(例：xxxxx@xyz.jp)
※パソコンのメールアドレスをご入力ください。

診療所あるいは所属施設名
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職業種別

  歯科医師 歯科技工士 歯科衛生士 歯科助手 スタッフ 学生
※歯科医師の方と技工士の方が一緒にご参加頂く場合、特別価格制度がございます。
あてはまる方は備考欄に特別価格希望の旨と技工士の方のお名前をご記載くださいませ。

郵便番号
※必須
(例：123-4567) 半角でお願いします。

連絡先ご住所
※必須
(例：東京都豊島区東池袋1-1-1)

TEL（電話番号）
※必須
(例：03-1234-5678)
半角でお願いします。

FAX（ファックス）
(例：03-1234-5678)
半角でお願いします。

参加ご希望の研修名：複数記入可
※必須

  【満員御礼】第3期 咬合認定医コース 全8回（11日間） ※これ以降のお申し込みはキャンセル待ちとなります 6月24日(日) 総義歯の治療と臨床 7月14,15,16日(土,日,月祝) 総義歯ライブ実習コース(3日間) 8月5日(日)知っておきたい顎関節症のCT・MRI画像診断実習セミナー 11月11日(日) 咬合治療の臨床（アドバンス）〜ハーモニックオクルージョン〜　※日程が変更になりました。

このセミナーを知った場所
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  ホームページ ニュースレター（郵送物） チラシ メールマガジン  ブログ  facebook  Instagram 歯科雑誌 学会などのイベント  知人の紹介  ホワイトクロスのサイト IPSG20周年記念講演ページ  その他　※よろしければ備考に内容をご入力ください。

備考

内容をご確認の上、よろしければ下記ボタンをクリックして下さい。

※歯科技工士の方、学生の方のご参加には割引制度（参加費50～90%OFF）がございます。お知り合いの歯科技工士の方、学生の方もお誘い頂けたら幸いです。
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